回忆起4年前参与首次医保基金飞行检查的经历，时任飞行检查小组组长郑文权记忆犹新。

“当年飞行检查小组根据举报线索，直奔一所大型三甲医院。5天时间，60余名组员通力合作，细数该院半年来病案等各项数据，发现违规金额近5000万元。”郑文权对21世纪经济报道说。

医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，守护基金安全至关重要。而飞行检查制度正是巩固基金监管高压态势的一大创举。

据国家医保局相关负责人介绍，飞行检查，是指国家和省级医疗保障行政部门组织实施的，对定点医药机构、医保经办机构、承办医保业务的其他机构等被检查对象不预先告知的现场监督检查。

自2019年起，国家医保局开始探索建立飞行检查机制，此后4年间陆续组织180余个飞行检查组次，抽查定点医药机构380余家次，其他机构近150家次，累计发现被检机构涉嫌违法违规使用医保基金43亿余元，取得了震慑违法行为、挽回基金损失的积极成效。

近日，飞行检查的法治及规范保障进一步夯实。2023年5月1日起，《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》（以下简称《办法》）正式施行。

中国政法大学政治与公共管理学院副教授廖藏宜在接受21世纪经济报道采访时表示，《办法》规定了飞行检查的遵循原则、启动条件、组织方式、检查要求、检查程序、问题处理等内容，为进一步规范飞行检查工作提供了重要制度保障。

廖藏宜同时认为，随着按疾病诊断相关分组（DRG）和病种分值（DIP）付费改革的全面启动，基金监管方式亦应创新完善。应依托全国统一的医保信息平台，构建多元综合，涵盖事前、事中、事后的监管机制，

规避“熟人社会”监管难题

飞行检查最重要的特点就是“以上查下”或“交叉检查”。飞行检查一般由被检查地方的上一级医疗保障行政部门组织，采取下查一级或不同行政区域间交叉互查的方式。这一模式规避了各行业领域监管中普遍存在的“熟人社会”监管难题，有助于更加客观公正地开展检查。

据郑文权回忆，“交叉检查”的行政区域双方是由国家医保局组织抽签决定，直到飞行检查启动会召开之时，小组成员才知道要具体检查哪些机构。

“为了破除人际关系的干扰，飞行检查的速度一定要快。”曾参与近10次国家、省级飞行检查的林爱东对21世纪经济报道介绍称。

2022年在黑龙江省启动的国家飞行检查持续了10天左右，而当年留给郑文权及其组员的时间只有5天。在如此短的期限内，要在大量的数据中发现端倪，单靠人工筛查并不现实，因此信息支撑尤为重要。组员们率先审核病案找出违规线索，根据线索形成计算机语言下的规则，之后再依据规则筛选医院近半年来的违规数据，最后通过沟通走访核实违规行为。这套流程逐步成为共识。

在《办法》正式施行前夕，国家医保局等五部委联合下发《关于2023年医保领域打击欺诈骗保专项整治工作方案》，继续强调强化大数据监管。国家医保局指出，2023年将开展大数据监管试点，通过“虚假住院”“医保药品倒卖”“医保电子凭证套现”“重点药品监测分析”等大数据模型筛查可疑线索，并下发各地核查。

廖藏宜表示，全国统一的医保信息平台已正式投入使用，定点医药机构的诊疗数据、费用数据以及医保结算数据将进一步汇集至医保端。随着医保基金智能审核和监控知识库、规则库的不断完善，医保基金运行过程中存在的普遍性、典型性、突出性问题将“无处遁形”，为启动飞行检查提供强有力依据。

郑文权及组员彼时检查发现，肿瘤科、康复科、心内科等科室违规行为频发，如超适应证用药、超医保限定支付范围用药、未进行药理实验等。但他坦言，大型三甲医院恶意骗保的行为尚在少数，绝大部分都是在临床诊疗及计费等环节存在的客观过失。因为临床医师不熟悉医保政策，收费人员不了解诊疗行为，由此产生的脱节才导致各种违规行为的发生。

民营医院与基层医疗机构则是欺诈骗保的重灾区。据国家医保局副局长黄华波披露，在国家医保局成立后，欺诈骗保第一次被国人广泛熟知，是沈阳市于洪区济华医院、沈阳友好肾病中医院两家民营医院骗保案。2017年至2018年，两家医院通过招募“假病人”、提供虚假治疗、伪造病案等方式骗取医保基金，案件经《焦点访谈》栏目曝光后引发社会强烈关注。

令林爱东印象深刻的是检查一家县级医院的案例。该家医院全年实际在院住院人数仅为登记在院人数的1/3，存在明显的多收床位费现象。再如某种治疗仪器的单次运转时长为一小时，即使全天连轴转，一天最多也只能治疗24名患者。但收费记录显示，该医院每天有超过100名患者使用了这台仪器。

“该医院涉嫌违规使用医保基金600余万元，尽管体量不大，但占到了医院年收入的30%以上，可以说影响恶劣。”林爱东说。

监管模式也需与时俱进

历经4年探索，飞行检查制度已走向常态化、制度化、专业化。各省份医保部门也效仿国家飞行检查做法，将这一模式本地化，建立起符合本地实际的省级飞行检查机制。2022年，全国省级飞行检查抽查定点医药机构2000余家，追回医保相关资金22亿余元，为维护医保基金安全作出重要贡献。

历经三度征求意见，《办法》正式施行，成为医保部门未来开展飞行检查的制度保障。《办法》进一步明确了飞行检查的启动条件。年度工作计划、举报线索、医保智能监控或大数据筛查分析、新闻媒体曝光等反映基金重大安全风险的因素均可触发飞行检查。

《办法》的另一大亮点是促进形成多部门联动的综合监管合力。《办法》明确，医保部门建立与财政、卫生健康、市场监管、中医药等部门的沟通机制，必要时可联合开展飞行检查；对飞行检查发现的涉嫌其他部门职能的问题线索，按规定移送相关部门处理，必要时可将飞行检查相关结果向同级部门通报。这将进一步遏制过往存在的“以罚代管，罚而不管”行为。

值得一提的是，随着医保支付方式改革进入深水区，基金监管模式也应与时俱进。廖藏宜强调，由于基金监管工作的不断强化，传统按项目付费时代较为突出的重复收费、超标准收费、过度医疗、超医保支付限定用药等问题逐步浮出水面并得以改善。但与此同时，与DRG/DIP关联更为紧密的技术性套高诊断、医疗服务不足、分解住院等风险点也值得高度关注，需要在完善执法依据和信息化智能监控系统方面再下功夫。

林爱东表示，在近期的飞行检查过程中，也试图邀请DRG/DIP方面的专家进组参检，但最终还是回到按项目检查的老路子。一是因为各地的分组规则不同，要在10天左右的时间里消化难度很大；二是DRG/DIP付费下的异化行为往往要通过人工判别来发现，现有的智能监控系统还不足以支撑，效率较为低下；三是国内绝大部分地区的医保支付方式改革只涉及付费端，并未涉及收费端。无论病种或病组付费标准如何，参保人还是按照项目来付费。在这一情况下，只要项目违规，就增加了参保人的负担。综合考虑之下，目前按照既往的规范进行飞行检查相对稳妥。但基金监管永远是“进行时”，亟待从DRG/DIP大数据监测分析系统突围，探索新的飞行检查规范。

廖藏宜进而表示，实行DRG/DIP付费后，费用的合规性与医疗行为的合理性都应成为基金监管的重点，这就特别仰赖医保和卫生健康部门的通力合作。譬如何为低标准入院？需要卫生健康部门制定详尽的权威规则，再由医保部门进行行政执法。

当然，飞行检查只是医保基金监管体系中的一环，本质上为事后监管手段。早在2020年7月，《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》就提出，到2025年，应基本建成医保基金监管制度体系和执法体系，形成以法治为保障，信用管理为基础，多形式检查、大数据监管为依托，党委领导、政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的全方位监管格局，实现医保基金监管法治化、专业化、规范化、常态化，并在实践中不断发展完善。 

廖藏宜认为，构建涵盖事前、事中、事后的支付风险管理体系颇为重要。医疗机构为何会违规？这固然与部分医院及医务人员逐利倾向有关，但某些时候也源于补偿机制相对滞后。在前端，医保部门要通过科学的分组、合理的权重设置、公平的费率与系数设定，打造支付更加精准的DRG/DIP付费标准；在事中，要对医疗机构的诊疗行为实行全过程的实时监管；而在事后，也应当在费用审核和绩效考核方面付出更大努力。